小儿术后镇痛用药
用药原则：
儿童术后镇痛的方法
由于小儿在生理及心理上尚未成熟，因而在术后镇痛药物的应用途径及剂量、镇痛方法的选择上也与成人不同。术后儿童疼痛的程度因手术的部位、手术的大小而有所不同。腹部手术术后的疼痛又分为两种类型，一是持续的伴有恶心、呕吐的钝痛，这种疼痛对阿片类药物敏感，另一种是由于咳嗽、活动所致的锐痛，这种疼痛对吗啡不敏感而对神经阻滞及非甾体类抗炎药敏感。根据手术的部位及大小选择多模式镇痛方式，不仅可以使镇痛效果更为确切、更为完善，而且可以减少各种药物的剂量，以减少其副作用。
(一)持续静注阿片类镇痛药
持续静注阿片类镇痛药较传统的间断肌注来说可以提供更为恒定的镇痛水平。吗啡是最常用的阿片类镇痛药，对大于1个月的婴儿，10～30 μg/(kg·h)吗啡可以提供充分的镇痛，而且副作用也不大。大于1个月的足月产婴儿对吗啡的清除率与1岁以上的幼儿相当，而1～7日的新生儿对吗啡的清除率仅仅只有较大婴儿的1/3，消除半衰期约为后者的1.7倍，因而输注的速度也应有所降低，一般降至5μg/(kg·h)。吗啡用于年龄较大的小儿其半衰期也至少3个小时，用于新生儿就更长。因此要通过加大静脉输注的速度来改善镇痛效果，或减慢速度来消除副作用，需要相当长的时间。所以在临床上，如果出现镇痛效果欠佳时应及时给予负荷剂量，再调大维持量：而出现呼吸抑制时，应先停止用药直到副作用消除再重新设置一个较低的剂量，通常改为原剂量的一半。必须牢记在使用阿片类药物时。所有的阿片类药物的镇痛效果与呼吸抑制作用就像一对孪生姐妹。当出现吗啡药物导致的呼吸抑制可采用纳洛酮0.5～2μg/kg静注。
儿童吗啡持续静注的常用配方及剂量
将1 mg/kg吗啡用0.9%的生理盐水稀释成50 mL即20μg/(kg·mL)
0～1个月：可以用到4μg/(kg·h)即0.2 mL/h
1～3个月：可以用到10μg/(kg·h)即0.5 mL/h
>3个月：可以用到20 μg/(kg·h)即1 mL/h
(二)患者自控镇痛(PCA)
PCA适合年龄大于7岁或8岁的儿童。对于年龄大于7岁或8岁的儿童来说比持续静注更为安全、有效，是适用于腹部大手术的镇痛方案之一。
小儿PCA的常用配方
将1 mg/kg吗啡用0.9%的生理盐水稀释成50 mL即20μg/(kg·mL)
自控剂量；②0μg/(kg·kg)即1 m1，最大自控剂量为1 mg，
锁定时间：5 min：背景剂量：4μg/(kg·h)
(三)护士或家长控制镇痛(NCA)
对于年龄小于5岁及不能合作的小儿，可以采取护士或家长控制镇痛的方法。这种方法大多使用较大的背景剂量(可以用到20μg/(kg·h))及较长的锁定时间，通常约30 min。
无论是PCA还是NCA，撤泵的过程必须遵循个体化的原则，撤泵时一定要有满意的疼痛评分，患儿使用剂量的次数已明显减少。撤泵时可先停用背景剂量，然后才考虑延长锁定时间，也可以辅以非甾体类抗炎药来缩短阿片类药物的使用时间。
(四)持续硬膜外镇痛
小儿留置硬膜外导管镇痛常用于胸部、腹部、下肢等可能出现严重疼痛的手术术后。硬膜外单次药物注射的镇痛方法比较简单，可以用于许多手术的术后镇痛，如：躯干、盆腔、下肢手术，包括疝修补术、包皮环切术和跟腱延长术。骶部硬膜外单次药物注射镇痛是常用的方法。禁忌证包括患儿或患儿家长拒绝、凝血病、菌血症、硬膜外穿刺部位局部感染、脊柱疾病、神经疾病以及颅内高压(相对禁忌证)
